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Jan 25, 2024

Úlcera péptica, síntomas y diagnóstico

Aparece como una solución continua de la mucosa con más o menos extensa

Aparece como una solución continua de la mucosa con pérdida de sustancia más o menos extensa; pérdida que desde el plano superficial de la mucosa va más allá del nivel de la mucosa muscolaris, extendiéndose a veces incluso más adentro de la pared del tubo digestivo y alcanzando la submucosa y la muscolaris propia.

También recibe el nombre de 'péptico' (de 'peptikòs' = digestivo) por analogía con la 'pepsina', sustancia enzimática cuya acción juega un papel importante en la digestión y, en determinados casos, en el determinismo de la enfermedad.

Una lesión más superficial, que no llega a la mucosa muscolaris, se denomina erosión.

Tiene una etiología multifactorial y se forma como resultado de un desequilibrio entre los factores 'agresivos' y 'protectores' de la mucosa.

Los factores agresivos son la pepsina y el ácido clorhídrico, normalmente presentes en cantidades y proporciones variables en el jugo gástrico, mientras que los factores protectores están representados esencialmente por la barrera mucosa, una barrera protectora que consiste en moco, bicarbonatos y un buen riego sanguíneo tisular normal.

Pero en el mecanismo patogénico de la úlcera sabemos que la infección por Helicobacter pylori (HP, antes llamada Campylobacter pylori), un germen cuyo descubrimiento ha abierto horizontes completamente nuevos en la etiopatogenia y la terapia de las úlceras, juega a menudo un papel importante.

El descubrimiento del microorganismo revolucionó la terapia, provocando una fuerte caída de pacientes con úlcera en los últimos 30 años, especialmente pacientes con úlcera duodenal, y reduciendo drásticamente el número de cirugías y gastrorresecciones (Billroth II) por úlceras.

Lo más probable es que la enfermedad también dependa de la interacción entre los factores genéticos de virulencia de la cepa HP (CagA, VacA) y la predisposición genética del sujeto huésped (el grupo 0, por ejemplo, parece estar más predispuesto como algunos haplotipos HLA), así como otros factores ambientales, dietéticos y/o tóxicos (ej. tabaquismo, cafeína, sustancias gastrolesivas, estrés, etc.) propios del propio sujeto.

De hecho, se habla de úlcera HP positiva o HP negativa según la presencia o ausencia de Helicobacter Pylori.

También hay que señalar que la presencia de Helicobacter Pylori en el estómago siempre da lugar a una enfermedad crónica, la gastritis crónica, que puede durar mucho tiempo incluso de forma asintomática (incluso de por vida) y que sólo en un determinado porcentaje de los casos puede conducir a una úlcera péptica (alrededor del 15-20% de los casos), pero que alrededor del 80% de las úlceras tienen infección por HP. P. y que la úlcera gástrica representa el factor de riesgo más importante para el adenocarcinoma gástrico.

La infección por P. es, de hecho, la principal causa de úlcera péptica, gástrica y duodenal, linfoma MALT gástrico y cáncer gástrico.

Sin embargo, no todas las infecciones por HP conducen a la úlcera péptica, sino solo en el 10-20% de las personas infectadas.

Las gastropatías pueden ser agudas o crónicas, por Helicobacter pylori y patología relacionada o por fármacos como la gastritis jatrogénica o por estrés, o por otros factores y agentes gastrolesivos (alcohol, humo de tabaco, cafeína, citomegalovirus CMV, rotavirus, etc.).

Los factores genéticos mencionados afectarían significativamente la evolución de la gastritis crónica, inactiva o activa, a atrófica y metaplásica, y la aparición de una úlcera gástrica o duodenal, o sus complicaciones.

Las complicaciones también pueden incluir las diversas formas de neoplasia benigna o maligna (p. ej., linfoma, adenoma, GIST, adenocarcinoma gástrico), esta última limitada casi exclusivamente al estómago.

En particular, la úlcera gástrica parece reconocer el tabaquismo y el alcohol como factores de riesgo importantes, mientras que en la úlcera duodenal el factor de riesgo predominante es la NH.

El diez por ciento de la población sufre de úlceras pépticas a lo largo de su vida.

Según los últimos datos, la úlcera gástrica afecta actualmente al 2,5% de la población, pero el porcentaje es el doble en hombres que en mujeres; La úlcera duodenal afecta alrededor del 1,8%, predominantemente a personas más jóvenes.

De los infectados con HP, solo alrededor del 20% desarrollan úlceras pépticas.

Pero el 80% de las úlceras son causadas por HP y el 20-30% de la población occidental está infectada por HP.

En los países en desarrollo, sin embargo, una gran parte de la población está infectada con HP, al menos hasta el 70%.

De ahí la importancia y el papel de la HP en la causa y propagación de la úlcera péptica y, en consecuencia, la importancia de su erradicación en el tratamiento de la úlcera péptica, así como en la prevención de la gastritis crónica y el cáncer de estómago.

La otra causa frecuente de úlceras es la ingesta de medicamentos antiinflamatorios (AINE), los muchos otros fármacos y agentes gastronómicos, y el estrés (incluido el estrés quirúrgico). El veinticinco por ciento de los que toman AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) presentan úlceras en el examen endoscópico, pero la mayoría permanece clínicamente silencioso.

Los pacientes de mayor riesgo son los ancianos y los enfermos crónicos que toman medicamentos gastrolesivos durante largos periodos (fans, cortisona, anticoagulantes, aspirina incluso en dosis bajas) por lo que deben recibir gastroprotectores al mismo tiempo.

Se estima que la complicación aguda más alarmante de las úlceras -el sangrado digestivo, que implica una mortalidad del 10 por ciento- afecta a una cuarta parte de las personas mayores que usan AINE.

Los síntomas característicos de una úlcera son ardor y/o dolor en el epigastrio (el epigastrio es la parte superior y media del abdomen), que es especialmente intenso en las primeras horas de la noche y cede con la ingestión de alimentos.

El dolor, especialmente cuando es intenso, puede irradiarse en dirección posterior al tórax.

Estos síntomas pueden estar asociados con sensación de peso epigástrico después de comer (dispepsia), náuseas y/o vómitos.

No es raro que la úlcera se manifieste atípicamente con un dolor abdominal vago o incluso que no cause ningún síntoma.

El dolor de la úlcera se agrava por la presión sobre el epigastrio.

Este hallazgo es importante porque ayuda a distinguirlo del dolor cardíaco, que puede estar localizado "en el estómago" pero que no se ve afectado por la palpación profunda del epigastrio, y que en cualquier caso siempre debe ser adecuadamente excluido en el momento de la primera intervención.

El dolor epigástrico es común a ambos, pero a veces no hay síntomas o son síntomas menores, como dispepsia vaga o aerogastria o una sensación de congestión posprandial.

En algunos casos, sin embargo, la úlcera péptica puede ser asintomática y quizás presentarse repentinamente con una hemorragia u otra complicación.

La úlcera esofágica merecería entonces un tratamiento aparte por la particularidad de sus mecanismos de aparición y tratamiento, ya que suele estar ligada a la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

La úlcera duodenal se presenta principalmente con dolor adolorido e hiperacidez, ardor de estómago, generalmente algún tiempo después de la comida (2-3 horas), náuseas, aerogastria, halitosis; a menudo el dolor cede o se alivia con la ingestión de leche o alimentos; a veces el dolor epigástrico ocurre con el estómago vacío y/o durante la noche.

En las úlceras gástricas, los síntomas son dolor epigástrico sordo y profundo, a veces irradiado posteriormente a la espalda, dolor que aparece de forma precoz, inmediatamente después de una comida o incluso exacerbado por la comida, falta de apetito, sensación de saciedad, anemia, náuseas y vómitos; la ingestión de alimentos no trae alivio.

La historia natural de una úlcera es la de una enfermedad que tiende, especialmente si es insuficiente o inadecuadamente tratada, a reaparecer con el tiempo con períodos de brotes estacionales oa complicarse repentinamente con posibles y difíciles emergencias.

Una cuarta parte de los pacientes experimentan complicaciones graves, eventos agudos como hemorragia (15-20 %) y/o perforación (2-10 %), como estenosis por desenlace fibroquístico o perforación y afectación inflamatoria y necrótica del páncreas.

En algunos individuos, especialmente si no se erradicó el HP o se reinfectaron, pueden desarrollarse múltiples ulceraciones o episodios de recurrencia de úlceras o complicaciones repetidas como en el síndrome de Zollinger-Ellison o Gastrinoma.

En este sentido, cabe señalar la importancia de una prueba aún poco conocida y utilizada como es el Gastropanel, que puede detectar la presencia de un exceso de hipersecreción ácida, hipertrofia de células G antrales o hipogastrinemia, así como la posible existencia de un terreno de riesgo de úlcera y de neoplasias como la gastritis crónica o la atrofia de las mucosas, en todo o en determinadas partes del estómago.

Hasta hace unos años, en la era preendoscópica, el principal examen para diagnosticar una úlcera era el examen radiográfico con harina de barita.

Hoy en día, el principal examen para diagnosticar una úlcera con certeza es la endoscopia con fibra óptica (esofago-gastro-duodenoscopia o EGDscopy).

Es una exploración sencilla y sin riesgos que permite además pequeñas muestras de mucosa para buscar la presencia de Helicobacter Pylori o descartar la presencia de un tumor (necesario en caso de úlcera gástrica) o para diagnosticar gastritis crónica. Pero la radiología no se suplanta, sigue siendo útil y en algunos casos necesaria.

El examen endoscópico tiene una sensibilidad del 95-100% para detectar patología ulcerosa y también permite posibles biopsias o tratamiento de emergencia, como en una hemorragia.

La endoscopia también es importante para reconocer, clasificar y controlar los casos de gastritis crónica y atrofia de mucosas.

Además, en centros especialmente bien equipados, la esofagogastroduodenoscopia hoy también permite diagnosticar con mayor precisión patologías posiblemente asociadas o sospechadas, mediante métodos innovadores como la cromoendoscopia con uso de tinción vital.

La endoscopia es necesaria en pacientes mayores de 45 años para descartar la presencia de un tumor.

En pacientes más jóvenes, especialmente aquellos con síntomas típicos, también se puede realizar una prueba de Helicobacter Pylori solo: si es positiva, es más probable la presencia de una úlcera.

La búsqueda de la bacteria se puede realizar con diversas pruebas, pruebas invasivas (prueba rápida de ureasa, examen histológico y prueba de cultivo) y pruebas no invasivas (prueba de aliento con C-urea, prueba de heces y serología).

La más conocida es la prueba de aliento con urea etiquetada (Urea Breath Test).

Para realizar esta prueba, el paciente debe beber un líquido que contiene urea marcada con un isótopo de carbono no radiactivo [C13] y luego soplar en diferentes momentos en un tubo de ensayo.

La presencia de infección se establece midiendo la concentración de C13 en el aire emitido con la respiración.

Otra prueba muy utilizada es la prueba de anticuerpos anti-Helicobacter Pylori, que generalmente se realiza en sangre, pero tiene la desventaja de que no distingue una infección en curso de una anterior.

En cambio, la búsqueda del antígeno HP en heces es mucho más útil y fiable, pudiendo realizarse también en saliva o heces.

Cabe señalar que la detección del antígeno HP en heces tiene una sensibilidad y especificidad superior al 95 %, por lo que es comparable a la prueba del aliento con urea y superior a la prueba rápida de la ureasa, perendoscópica y más invasiva, que no supera el 90-95 %. .

Solo la prueba de cultivo, que es invasiva y poco utilizada, es de mayor confiabilidad y podría llegar al 99%.

Pero está reservado para algunos casos especiales.

Cabe destacar, una vez más, el Gastropanel, el laboratorio de investigación de diagnóstico del estado de la mucosa gástrica, que detecta la dosificación de pepsinógeno I y pepsinógeno II y su proporción, gastrinemia y anticuerpos anti-HP en sangre.

La úlcera péptica es una enfermedad recurrente, con brotes característicos en el cambio de estación y especialmente durante el estrés. El tratamiento correcto puede reducir la tendencia a que la enfermedad recurra.

En ausencia de un tratamiento adecuado, pueden surgir complicaciones que se pueden clasificar de la siguiente manera

Si se ha diagnosticado una úlcera péptica, es importante conocer algunos conceptos básicos.

No es necesario seguir una dieta determinada (la llamada 'dieta en blanco' que antes se recomendaba con frecuencia no sirve de nada); basta con llevar una dieta sana y equilibrada y observar ritmos y horarios regulares de las comidas.

Además:

La terapia médica se basa en el uso de varios medicamentos. En primer lugar, fármacos antisecretores que bloquean la producción de ácido gástrico.

Estos medicamentos son los medicamentos anti-H2 (como la ranitidina), ahora reemplazados casi por completo por los inhibidores de la bomba de protones PPI más nuevos y efectivos (lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.).

Cuando la úlcera péptica es causada, como suele ser el caso, por una infección por Helicobacter Pylori, los IBP se combinan con ciertos antibióticos en combinación (por ejemplo, amoxicilina + claritromicina + IBP) u otras sustancias según los protocolos adoptados, por un período corto y limitado. de tiempo, para erradicar la infección.

Sin embargo, a veces sucede que el intento de erradicación falla y la infección persiste, debido a la resistencia a los antibióticos utilizados, siendo la más frecuente la resistencia a la claritromicina.

En tales casos, es necesario cambiar a otras combinaciones (en triple terapia) de antibióticos: amoxicilina + metronidazol o (o posteriormente) levofloxacino + amoxicilina; o terapia concomitante con claritromicina + metronidazol + amoxicilina.

La composición más reciente propuesta, en cuádruple terapia, consiste (también incluida en un único envase comercial) de subcitrato de bismuto potásico + amoxicilina + tetraciclina, siempre asociados a inhibidores de la bomba de protones (IBP).

La terapia así indicada debe continuarse durante 10-14 días. Después de eso, se continúa la terapia con IBP solo.

Si la erradicación ha tenido éxito, se suele continuar el tratamiento con IBP durante un tiempo limitado, más largo o más corto según el caso, hasta que se estabilice el cuadro clínico.

La terapia a largo plazo casi por regla general, que se ha usado en el pasado, ya no se usa, excepto en casos especiales a juicio del médico.

Además de los medicamentos mencionados anteriormente, existen muchas otras moléculas y productos farmacéuticos cuyo uso se encuentra con frecuencia en la práctica médica, ya sea para complementar las terapias mencionadas anteriormente o para tratar trastornos orgánicos o funcionales particulares asociados con la enfermedad ulcerosa.

Los antiácidos, de los que existen muchas variedades (p. ej., hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio), se pueden combinar como agentes sintomáticos para amortiguar temporalmente la acidez y protectores de las mucosas para impedir el daño por ácido y promover la cicatrización de úlceras; magaldrato, alginato de sodio y alginato de magnesio, bicarbonato de potasio.

Otras moléculas útiles y de uso frecuente en el tratamiento de las úlceras, en sus posibles y variadas presentaciones clínicas y aspectos sintomáticos, son el sucralfato por su acción protectora y reparadora de las mucosas, así como el misoprostol como agente citoprotector o el bismuto coloidal o el ácido hialurónico y queratina hidrolizada, procinéticos como levosulpirida o domperidona para favorecer el vaciado gástrico, agentes antimeteóricos contra el meteorismo.

Finalmente, los probióticos son prometedores según las últimas opiniones, con interesantes perspectivas terapéuticas.

En presencia de síntomas de 'alarma' como melena o hematemesis, es importante la hospitalización inmediata.

La terapia quirúrgica, muy utilizada en el pasado, ahora solo está indicada para el tratamiento de complicaciones graves que de otro modo no se pueden superar (perforación, estenosis pilórica, hemorragia que no se puede controlar con terapia médica o endoscópica).

Por supuesto, el cáncer gástrico precoz, o cáncer inicial, y en todo caso la cancelización de una úlcera requieren una solución quirúrgica resolutiva, oportuna y adecuada.

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